DÉFICITS EN LECTOESCRITURA EN PACIENTES AFÁSICOS

Juan Manuel Moreno Manso

y Elena García-Baamonde Sánchez

(Tomado del Monográfico Lectura y Discapacidad de la Revista Puertas a la Lectura)

1. INTRODUCCIÓN.

         Etimológicamente, el término afasia proviene del griego a-phásis, que significa privación de la palabra. Entendido como privación no solo de la palabra como lenguaje, sino del lenguaje como comunicación.

         Desde un punto de vista histórico, podemos decir que el estudio científico de la afasia se inicia con Broca (cirujano y antropólogo), en 1861. Este autor demuestra que la 3ª cincunvolución frontal es el centro principal para la producción del lenguaje articulado (expresión verbal). A partir de ese momento pasa a denominarse a esta área como área de Broca (centro motor del lenguaje). Desde entonces cuando describimos los trastornos del lenguaje que producen una afasia lo hacemos teniendo en cuenta el lugar donde se localiza la lesión en la corteza cerebral. Posteriormente, Wernicke, en 1874, completa la aportación de Broca, demostrando que el centro auditivo del lenguaje se localiza en la 1ª circunvolución temporal y es indispensable para la interpretación del lenguaje, área que pasa a denominarse área de Wernicke (centro receptivo del lenguaje).

         Estrictamente hablando, la afasia es un trastorno que afecta tanto a la expresión como a la comprensión del lenguaje, en una persona que previamente podía hablar con normalidad (después de haber sido adquirido), y como consecuencia de lesiones en áreas cerebrales (SNC) implicadas en la elaboración y/o compresión del lenguaje hablado o escrito, o de ambos.

         Tratándose de un trastorno de la capacidad del cerebro para elaborar el lenguaje, en la afasia se ven afectadas todas las modalidades de éste. El trastorno no se reduce a la expresión o comprensión hablada, sino también a la escrita (lectura y escritura). Por tanto la afasia, dependiendo de la localización de la lesión puede afectar a la expresión lectora y escrita de la persona afectada.

         La afasia tiene una etiología variada. Puede ser consecuencia de cualquier lesión en las áreas de la corteza cerebral destinadas a la producción del lenguaje. Las causas más frecuentes son los accidentes cerebro vasculares (ACV), seguidos de los traumatismos craneoencefálicos, tumores cerebrales, hipoxias cerebrales, enfermedades degenerativas (por ej.: en la demencia tipo Alzheimer), etc. En general, podemos decir que todas las afasias son más frecuentes en los hombres que en las mujeres, dado que los hombres son más frágiles a nivel vascular y ejercen profesiones de un mayor riesgo de accidentalidad (obreros de la construcción, camioneros, etc.).

         Gardner (1987), señala que cada paciente con daño cerebral constituye un experimento único en la naturaleza, de ahí que la sintomatología de la afasia sea tan variada. Algunos ejemplos de ello son los siguientes: hay pacientes con afasia que no consiguen asociar la palabra oída con la imagen visual, pero sí asocian la palabra escrita con dicha imagen (por tanto pueden señalar cuando la vía de entrada de información es escrita, pero no cuando es visual); pacientes que pueden escribir, pero no pueden leer, ni lo que acaban de escribir; sujetos que consiguen leer, pero no pueden escribir; sujetos que realizan una lectura fluida en silencio, pero no pueden leer en voz alta; pacientes que pueden leer de forma global, identificando palabras, pero no pueden realizar copia diferida de ninguna palabra (sólo podrían escribir una palabra realizando un dibujo de la misma letra a letra); individuos que pueden oralizar palabras en determinados contextos y a la vez se muestran incapaces de repetir la palabra recién oralizada cuando se le pide; pacientes que señalan, pero no nombran, es decir que en parte comprenden pero no denominan;  sujetos que nombran, pero no señalan (son capaces de etiquetar imágenes, pero no consiguen señalar las imágenes cuando son nombradas por el evaluador); individuos que pueden nombrar o evocar el término verbal que corresponde a una imagen, pero no pueden reconocer la palabra nombrada entre las, por él mismo, producidas (el sujeto nombra la imagen pero no es consciente de haberla nombrado); sujetos que hablan, pero no entienden (expresión sin comprensión); pacientes que entienden, pero no hablan (comprensión sin expresión); individuos que pueden repetir y no señalar; etc.

2. CLASIFICACIONES DE LAS AFASIAS Y SUS REPERCUSIONES EN LA LECTURA Y ESCRITURA.

         Existen varias clasificaciones de las afasias. Así, por ejemplo, algunos autores se centran en criterios clínico-anatómicos, mientras que otros se basan en criterios basados exclusivamente en los aspectos psicolingüísticos. Para la mayoría de los autores, existen suficientes variedades de afasia como para que sea necesaria su clasificación en diferentes tipos. Para otros, en cambio, la afasia es un trastorno unitario, por lo que no es necesario establecer una clasificación.

         Algunos autores (Seron y Feyereisen, 1988) proponen una clasificación de las principales formas de afasia atendiendo a cuatro tipos de criterios: fluidez verbal, comprensión, repetición y denominación. Otros prefieren una clasificación más amplia, planteando dos tipos de afasias: las fluentes y las no fluentes. Y finalmente, las clasificaciones más descriptivas son aquellas que utilizan como criterio diferencial la localización de la lesión.

         Atendiendo a criterios topográficos (localización de la lesión) y lingüísticos podemos hablar de diferentes tipos de afasias:

         La afasia de Broca (motriz eferente o cinética), se produce cuando la lesión se localiza en la circunvolución frontal inferior (área de Broca). Es una afasia motora, que tiene afectada la lectura y la escritura como consecuencia del deterioro en la expresión. En ocasiones la escritura es imposible por la hemiparesia derecha, pero cuando pueden escribir los errores escritos pueden parecerse cualitativamente a los errores de la producción verbal, mostrando agrafía motora y afásica. La comprensión de la lectura es deficiente. Con frecuencia el paciente lee las palabras de contenido (en voz alta y/o en lectura comprensiva), pero omite las palabras sintácticas. Por lo tanto, cuando la relación entre las palabras escritas es crucial, la comprensión lectora se afecta considerablemente.

         Asimismo, el paciente con afasia de Broca se caracteriza por un déficit de la expresión del lenguaje, sin afectar a la comprensión. En la forma más grave, el sujeto no puede hablar (mutismo), no puede pronunciar una sola palabra, ni leer en voz alta, ni repetir lo que oye. Esto suele ocurrir casi siempre en la fase aguda. Esta situación puede evolucionar apareciendo las estereotipias verbales al intentar comunicarse, sin que el sujeto pueda controlarlas. Los pacientes son conscientes de sus propias limitaciones y errores, y los fallos repetidos del habla pueden desesperarlos. En su forma mas leve y en la fase de recuperación de la forma grave, la expresión se caracteriza por un habla lenta y dificultosa por su torpeza articulatoria. Aparece la perseveración, y la falta de fluidez y torpeza articulatoria afecta también a la ordenación correcta de las palabras para la construcción gramatical de la frase (agramatismo). Solo construye oraciones de una o dos palabras, y manifiesta gran dificultad para combinar sujeto y verbo. La expresión es muy escueta, omitiendo gran parte de las palabra auxiliares (artículos, preposiciones, conjunciones, etc.). Eso hace que el habla parezca agramatical y telegráfico. La comprensión del lenguaje, generalmente es normal y en algunos casos puede tener dificultad a la hora de entender órdenes complejas o textos largos.

         La afasia de Wernicke (acústica), se produce cuando la lesión se localiza en la 1ª circunvolución temporal (área de Wernicke). Es una afasia receptiva o de comprensión, que tiene afectada la lectura y la escritura de forma similar.  La lectura, tanto en voz alta como comprensiva, se encuentra alterada, aunque con gravedad variable: algunos pacientes muestran una menor alteración en la comprensión del lenguaje escrito que en la comprensión del lenguaje oral, y otros a la inversa. Si el sujeto comprende el lenguaje escrito, pero tiene importantes dificultades en la comprensión del lenguaje oral, debemos pensar que presenta una sordera verbal pura y no una afasia de Wernicke. La escritura se encuentra alterada, son muy frecuentes las sustituciones, rotaciones y omisiones de letras. La escritura puede ser tan ininteligible como la expresión oral del sujeto. El paciente con afasia de Broca realiza considerables esfuerzos por escribir una única letra o palabra legible, en cambio el paciente con afasia de Wernicke puede escribir fácil y ampliamente. Aunque las formas de las letras sean correctas y haya interrupciones ocasionales en las series de letras que simbolicen palabras, los significados pueden estar significativamente alterados (no pueden escribir coherentemente de forma espontánea o al dictado). Con frecuencia el trastorno de la escritura tiende a ser proporcional a la gravedad de la afectación de su lenguaje oral. 

         Por otra parte, en el paciente con afasia de Wernicke se aprecia un déficit alto en cuanto a su comprensión verbal, llegando a presentar logorrea o jergafasia, y déficit del lenguaje expresivo. El deterioro de la comprensión tiene lugar al lesionarse las zonas corticales del analizador auditivo y entonces las palabras dejan de percibirse como conjuntos de sonidos con significado, y pasan a constituir para el sujeto una especie de ruido irreconocible.

         El trastorno primario de esta afasia consiste en un déficit para la percepción de las cualidades auditivas de los fonemas, lo que provoca una serie de trastornos: lenguaje abundante e irreconocible que se produce sin que el sujeto se de cuenta de lo inadecuado del mismo, en su lenguaje espontáneo se observa la falta de palabra o anomia, y se ve obligado a usar vocablos sustitutivos muy generales o perífrasis (esto se debe a que la estructura sonora ha quedado borrada o inestable), errores en la denominación, parafasias (sustitución de palabras o frases que alteran el significado del mensaje) y neologismos.

         La afasia de conducción (motriz aferente o cinestésica), se produce a consecuencia de lesiones que separan las áreas receptoras del mecanismo del lenguaje, de las motoras. La lesión suele localizarse en el fascículo arqueado. Es una afasia motora cuya característica principal es la incapacidad del sujeto para repetir palabras oídas a pesar de comprenderlas. La comprensión del lenguaje permanece intacta. Cuando intenta repetir produce sustituciones de fonemas y sílaba, por su imposibilidad para coordinar la información acústica con la articulación motora, para emitir determinados sonidos. Esta dificultad se acentúa cuando aumenta la velocidad de presentación, el número de palabras y el de sílabas de éstas. 

         Los errores son parecidos a los de la parafasia literal (la sustitución de una letra o sílaba por otra parecida pero cuya diferencia es detectable).

         La escritura y lectura también están afectadas. La lectura en voz alta es parafásica, en cambio la silente no tiene alteraciones. La comprensión lectora puede estar preservada y la escritura espontánea y al dictado presenta omisiones, inversiones y sustituciones de letras. Al contrario que en la afasia de Wernicke, los sujetos con esta afasia son conscientes de su déficit.

         La afasia global (total o mixta), se produce por lesiones extensas que destruyen gran parte de las áreas del lenguaje del hemisferio dominante. Aparecen afectados todos los aspectos del lenguaje, siendo por tanto una afasia mixta en su vertiente más extrema o severa. La lectura y escritura de estos pacientes tienen un deterioro total y severo. Provoca un deterioro severo de las capacidades de comprensión y expresión del lenguaje, aunque generalmente existe una mejor compresión que expresión. En la fase inicial, el lenguaje espontáneo puede estar totalmente anulado, presentando el sujeto mutismo. Pasada esta fase, al sujeto le es imposible hacerse entender, su expresión queda reducida a algunos automatismos (palabras aisladas, pequeños rodeos), en los que posteriormente persevera una y otra vez. La construcción de frases es imposible, y también su repetición. También presente problemas en la denominación de objetos (anomia). 

         Las afasias transcorticales, se producen por lesiones que aíslan las áreas del lenguaje del resto de zonas de la corteza cerebral. Se reconoce la existencia de tres clases de afasias transcorticales: afasia sensorial transcortical, afasia motora transcortical y afasia transcortical mixta.

         La afasia sensorial transcortical, es una afasia receptiva o de comprensión cuya localización de la lesión es motivo de controversia. Algunos neurólogos la sitúan en la unión posterior de los lóbulos temporal y parietal y otros la localizan en el lóbulo parietal inferior. Los errores en escritura son cualitativamente similares a los errores que cometen en expresión oral (ininteligible). Estos sujetos se caracterizan por un lenguaje espontáneo fluido cargado de parafasias, neologismos y anomias. La ecolalia es considerable (espontáneas y nada relacionadas con el contenido de lo que se habla). Existe una alteración de la comprensión tanto auditiva como lectora. Son capaces de leer en voz alta y de repetir información larga y compleja, pero son incapaces de entender lo que leen. La escritura al dictado está menos alterada que la espontánea. Esta afasia puede constituir el trastorno inicial de la demencia tipo Alzheimer.

         La afasia motora transcortical (dinámica), se produce a consecuencia de una lesión en una zona anterior o superior al área de Broca. Es una afasia motora que tiene afectada la escritura, pero no la lectura. Generalmente, pueden leer en voz alta con escasas dificultades, y la comprensión lectora se encuentra relativamente intacta. En cambio, la escritura se encuentra casi siempre alterada. La escritura espontánea refleja el déficit de la reducción del lenguaje. El texto escrito es inconexo y reducido.

         Esta afasia se caracteriza por alteraciones en el discurso del afectado, reduciéndose su lenguaje espontáneo. No presentan dificultades en comprensión ni articulación. Cuando se le hacen preguntas, sus respuestas pueden ser ecolalias o frases hechas. Cuando les formulamos preguntas que exigen respuestas originales, la contestación se demora (lentitud de evocación) y el sujeto experimenta serias dificultades para organizarla, limitándose a una serie de patrones más o menos estereotipados y dando sólo unas breves palabras, en lugar de lo que se le pide.

         La afasia transcortical mixta (síndrome de aislamiento del área del lenguaje), se produce a consecuencia de una lesión que parece influir sobre las zonas limítrofes vasculares del hemisferio izquierdo. Es una afasia receptiva frecuente en zurdos y ambidiestros, que ocasiona una alteración severa del lenguaje expresivo y comprensivo. Junto con la afasia transcortical mixta es frecuente la existencia de otros defectos neurológicos. El lenguaje espontáneo carece de fluidez. Se mantiene preservada la repetición, pero de forma imperfecta, pudiendo la expresión verbal del sujeto llegar a reducirse exclusivamente a la  ecolalia, perseveraciones y mutismo. El sujeto comete errores sobre todo en la comprensión de tareas complejas, el sujeto no conserva la capacidad de denominación y la lectura y escritura se encuentran bastante alteradas.

         La afasia anómica (nominal o amnésica), se produce a consecuencia de una lesión que separa la unión del lóbulo temporal y parietal, aunque se puede presentar con lesiones en diversas partes del área del lenguaje, sin necesidad de estar localizada en un determinado punto. Puede aparecer como consecuencia de accidentes cardiovasculares o como sintomatología de la demencia tipo Alzheimer. Para algunos autores es un estado de regresión de la afasia de Wernicke. Con frecuencia se encuentran alteradas la lectura y escritura, aunque no necesariamente. La comprensión auditiva y lectora del paciente es normal. El sujeto pierde exclusivamente la capacidad de denominar objetos. El lenguaje espontáneo es fluido, pero destaca la falta de sustantivos y se producen pausas, tanteo de palabras, circunloquios y parafasias.

         La afasia talámica (subcortical), se produce a consecuencia de una lesión en el tálamo. Como consecuencia de la lesión el individuo no va a presentar exclusivamente déficit de tipo lingüístico, sino que también presenta alteraciones a nivel de memoria y atención (estado de alerta y vigilancia). La comprensión auditiva y lectora se encuentran intactas, al igual que la articulación del sujeto. La característica esencial de este trastorno es que el lenguaje del individuo en unas ocasiones se presenta acelerado y en otras ocasiones ralentizado. Las manifestaciones clínicas pueden ser diversas: perseveraciones, parafasias semánticas, pérdida de coherencia y lógica en lo que comunica el sujeto, aparición de jergafasias, alteraciones en la lectura, agrafías, etc.

3. LA EXPLORACIÓN DE LA LECTOESCRITURA EN PACIENTES AFÁSICOS.

         El procedimiento de exploración del sujeto afásico para por diferentes fases. En primer lugar, es necesario estudiar detenidamente los resultados de la exploración neurológica, haciendo hincapié sobre todo en el tipo de daño y en sus consecuencias, todo ello con la finalidad de verificar su implicación en el lenguaje.

         En segundo lugar, es fundamental valorar el control tónico y motriz del sujeto, la coordinación motriz, el control del gesto facial, la capacidad para la imitación de acciones, la rapidez de movimientos, la agilidad bucolinguofacial, etc.

         Y por último, nos centramos en la exploración lingüística, que debe analizar todos los planos del lenguaje del paciente: la expresión oral, la comprensión verbal, la expresión escrita y la comprensión escrita.

         A nivel de expresión oral nos interesa explorar la fluidez (la capacidad del paciente para emitir un lenguaje sin esfuerzo, sin fatiga y a la velocidad habitual para él), la capacidad articulatoria (facilidad a nivel fonémico y silábico), la prosodia (línea melódica y entonación), la capacidad para encontrar palabras en lenguaje conversacional (el contenido de los que nos comunica), el lenguaje reflexo (la capacidad por parte del sujeto para repetir lo que se le dice), la forma gramatical (la calidad de las construcciones gramaticales), las parafasias en el lenguaje conversacional, la capacidad de denominación (auditiva, visual y táctil), la capacidad para la evocación de información seriada (días de la semana, meses, números), el recitado (evocar material previamente aprendido), el canto y ritmo y su lenguaje narrativo.

         A nivel de comprensión verbal evaluaremos la comprensión de órdenes simples y complejas, de palabras, de frases simples y compuestas, de textos orales y del deletreo oral.

         A nivel de expresión escrita, exploraremos la mecánica de la escritura a través de la escritura espontánea del sujeto, la capacidad para realizar una escritura seriada (números, meses, etc.), la escritura narrativa, el dictado de letras, palabras, frases simples y frases complejas, la capacidad para elaborar oraciones y frases, y la capacidad para encontrar palabras escritas.

         Y por último, a nivel de comprensión escrita registraremos las dificultades de comprensión lectora, a través de tareas tales como: dada una palabra o frase escrita encontrar la imagen que la representa, reconocimiento de palabras, emparejar dibujo y palabra, dado un texto escrito identificar sus aspectos más significativos. Asimismo, a nivel de lectura analizaremos la lectura de palabras, oraciones y frases, en voz alta y silente.

         Algunas de las pruebas específicas para la evaluación de la afasia son:

                  -         Afasia: exploración, diagnóstico y tratamiento (Borregón y González, 1993)

                  -         Test de Boston (García Albea y cols. 1982)

                  -         Evaluación de la afasia y trastornos relacionados (Goodglass y Kaplan, 1986)

                  -         Test de vocabulario de Boston (Goodglass y Kaplan, 1986)

                  -         Test de Barcelona (Peña-Casanova, 1990)

                  -         Mini Examen Cognoscitivo (Lobo y cols. 1979-85)

                  -         Escala Minimental (Folstein)

                  -         Estudio y valoración neuropsicológica de la denominación (Ladera y Perea, 1993)

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